オンライン面会予約フォーム - 介護老人保健施設リハビリタウンくじ

介護老人保健施設リハビリタウンくじ
公式ホームページです。

オンライン面会予約フォーム

利用者様氏名（あなた様のお名前）

ｵﾝﾗｲﾝ面会利用者様氏名（面会したい入所者様のお名前）

続柄（あなた様とのご関係）

利用端末

パソコン

タブレット端末

スマートフォン（iPhone）

スマートフォン（アンドロイド）

電話番号（必ず連絡のとれる番号を入力してください）

メールアドレス

メールアドレス（確認のため再入力）

希望日（平日）利用日の3日以上前でお願いします。

希望時間

メッセージ等

プライバシーポリシーが適用されます。

メモ: * は入力必須項目です

オンライン面会お問い合わせフォーム

「お見舞いメール」はこちらから